单孔腔镜手术与妇科的前世今生——您了解多少?

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腔镜技术给全世界的患者带来了巨大的福音是有目共睹和不容置疑的。在对手术无痛的要求下产生了现代麻醉技术;在减轻患者痛苦的情况下产生了腔镜技术;而在对美的追求和在不影响手术治疗效果的前提下,腔镜由原来的多孔发展到了现在的单孔(SILS)手术。

腔镜技术给全世界的患者带来了巨大的福音是有目共睹和不容置疑的。在对手术无痛的要求下产生了现代麻醉技术;在减轻患者痛苦的情况下产生了腔镜技术;而在对美的追求和在不影响手术治疗效果的前提下,腔镜由原来的多孔发展到了现在的单孔(SILS)手术。

目前,在妇科领域,经脐单孔腔镜技术是世界最前沿的微创技术,手术器械沿着“摩根定律式”发展,该项技术的手术病种范围随之有了很大的发展。另外还普遍认为,单孔腔镜手术是通往并掌握未来自然腔道内镜手术(NOTES)的必经桥梁[1]。

单孔[2],顾名思义,就是手术中手术器械以及镜子经肚脐孔进入腹腔并完成相关的手术。脐是人类身体唯一的、与生俱来的、愈合的自然腔道。单孔腹腔镜手术的脐部切口长约15~30 mm,该技术正是利用了肚脐天然形状成的皮肤皱褶来隐藏术后手术切口的可视性(图1),从而达到令人满意的美容效果和无瘢痕的手术目的。此外,由于切口小而少,大大减轻了术后疼痛,术中、术后麻醉及镇痛药物的用量也相应降低。患者术后恢复快,住院时间短,住院费用也相应减少。就个人经验而言,病人通常会用“amazing” 和 “unbelievable ”来表达她们的感受,由此可见其对单孔手术后的满意度极高 。

图1

与经自然腔道内镜手术(NOTES)相比,单孔腹腔镜手术的优点不仅具有所有腔镜手术的出血少等优点,其手术环境的相对无菌性也较低。但是,任何一项新技术的推广都需要一个过程,单孔技术也不例外。当今,多孔腔镜技术的普遍应用,让外科医生对多孔手术慢慢有了“成瘾性”,要转为单孔手术,必然有一个“戒瘾”过程,这往往也是造成手术者尝试后放弃单孔而继续追求多孔手术的原因。

单孔手术对妇产科医生来说不是很陌生,早在公元120年,希腊Soranus[3]就完成了第一台经阴道切除外翻的坏死子宫的手术,这可以认为是第一台单孔和经自然腔道妇科手术。1974 年Dr.Junker[4]在报道了经脐单孔腔镜输卵管结扎手术,这可认为是第一台腔镜单孔妇科手术;而在外科领域,1992年,Dr.Pelosi[5]首先描述了腔镜单孔阑尾切除手术。两者之间已经相隔近20年。2010年左右,传统单孔腔镜子宫切除手术在美国很流行,但是由于手术的挑战性和对机器人单孔腔镜的期待,使此手术随之逐渐冷却。2013年3月,美国FDA批准了达芬奇单孔子宫全切手术,再次掀起了单孔腔镜手术的新浪潮。

目前妇科腔镜单孔手术主要分为传统和达芬奇单孔手术,主要应用在良性疾病领域,比较常见的应用是子宫全切、子宫肌瘤摘除、卵巢囊肿切除和子宫内膜异位症手术。 较少见的应用是Sacralcolpopexy 和Burch 等治疗子宫脱垂和尿失禁的手术。

传统单孔手术(图2)极具挑战性,使用手术器械主要有两种: 1. 可预弯器械, 即传统直型器械在生产过程中放入弯型模具进行弯型,成品呈s型,L型等多种形状,满足不同手术角度的需求。2. 可转腕器械,即可以根据手腕的运动来控制器械头部的转弯和运动 。2014年5月强生公司推出的可转腕Enseal能量刀,使传统单孔手术在美国又有抬头的趋势。利用Enseal可完成复杂的子宫内膜异位症手术包括输尿管的处理以及burch等手术。

图2

2013年3月,美国FDA批准了达芬奇单孔子宫全切手术(图3A和图3B),这把单孔妇科手术又推向了风口浪尖。达芬奇使单孔手术在以下几个方面有了很大的提高[6]:1. 在术者视觉方面,达芬奇不但提高了清晰度而且是3D,提高了手术的精确度和疾病病理的改变(例如发现更多子宫内膜异位症,有助于完全切除,减少复发率);2.器械方面,术者操作时,左右手控制的器械是左右一致的,大大降低了操作器械时的相互干扰;3.萤火虫(firefly)技术,基本上是使用专门的透视相机照亮了特殊燃料而形成“萤火虫绿”,有帮助分辨病理和健康组织之间的差异;4. 提高术者的舒适性,有利于难度高并时间长的手术。

图3A

 

未来的达芬奇单孔具有更大的“杀伤力”(图4A和图4B),在同一个孔的所有器械都能弯曲,360度无死角,就像章鱼的触角,就算人的手也是望尘莫及。此平台已经完成并在临床试用阶段。将来有如此神奇达芬奇来武装外科医生,大家可以想象,许多疑难手术自然也会迎刃而解。

图4A

图4B

总而言之,无论是传统还是达芬奇单孔手术,给病人带来的都是极高的、有冲击力的满意度。正是病人的无疤痕和无痛的需求,激发并促进了我们外科医生孜孜不倦地追求完美。

参考文献:

1.Sabuncuoglu M, Sabuncuoglu A, Sozen I, Tozlu Z, Benzin MF, Cetin R. Single-Incision Laparoscopic Cholecystectomy with Conventional Instruments: A Surgeon’s Initial Experience. Surgical Science, 2014, 5, 299-305

2. Murji A, Patel VI , Leyland N , Choi M . Single-incision laparoscopy in gynecologic surgery: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol. 2013 Apr;121(4):819-28.

3. Sutton C. Past, Present and Future of Hysterectomy. J Minim Invasive Gynecol 2010; 17(4):421-35.

4. Junker H. Laparoscopic tubal ligation by the single puncture technique. Geburtshilfe Frauenheilkd.1974 Nov;34(11):952-5.

5. Pelosi MA, Pelosi MA 3rd. Laparoscopic appendectomy using a single umbilical puncture (minilaparoscopy)。J Reprod Med. 1992 Jul;37(7):588-94.

6. Scheib SA, Fader AN. Gynecologic robotic laparoendoscopic single-site surgery: prospective analysis of feasibility, safety, and technique. Am J Obstet Gynecol. 2015 Feb;212(2):179.

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